Vilka patienter kan övervägas för flimmerablation?
Enligt de Europeiska och Amerikanska riktlinjer för behandling av förmaksflimmer från 2016 kan patienter med uttalade symptom övervägas för kateterburen ablationsbehandling oavsett om det rör sig om ett paroxysmalt eller persiterande förmaksflimmer. I tidigare riktlinjer har man rekommenderat att en antiarytmisk medicin bör prövas innan ablation men de nya riktlinjerna öppnar för ablation i tidigare skede.
2015 och 2018 publicerades de Svenska Nationella Riktlinjerna för Hjärtsjukvård. Dessa riktlinjer följer till viss del de Europeiska och Amerikanska riktlinjerna och ablation av förmaksflimmer ges prioritet fyra på en tio gradig skala där ett är högsta prioritet.
Teorin bakom behandlingen
I slutet av 90-talet kunde en forskargrupp i Bordeaux i Frankrike visa att de allra flesta förmaksflimmer startar på grund av extra slag som uppträder i eller intill kärlen som går mellan lungorna och vänster förmak, de sk lungvenerna. Varför dessa extra slag uppträder hos vissa människor och ger upphov till förmaksflimmer är hittills inte känt. Genom att isolera dessa områden från vänster förmak kunde man visa att cirka 70% av patienterna förbättrades eller blev helt flimmerfria.
Hur går en flimmerablation till?
Ingreppet sker genom en så kallad kateterisering. Detta innebär att tunna sladdar (katetrar) placeras i hjärtat som läggs in under lokalbedövning via ett kärl i ljumsken. Den kateter som används för själva behandlingen förs över till vänster förmak genom skiljeväggen mellan förmaken. Ofta placeras ytterligare en eller fler katetrar i hjärtat. Kateterläget kontrolleras med hjälp av röntgen-genomlysning. För att ytterligare förbättra möjligheten till orientering i hjärtat används ett särskilt 3D mappingssystem (se nedan). Ibland utförs även ytterligare behandling av förmaken, speciellt om flimmerbesvären funnits under lång tid. Hela proceduren tar 1-3 timmar.
Det finns olika metoder för att uppnå lungvensisolering, såsom med hjälp av termisk ablation (radiofrekvensablation eller kryoablation) eller pulsfältablation (PFA). På vår klinik erbjuder vi radiofrekvensablation (RF) och PFA som effektiva metoder att behandla förmaksflimmer.
3D-mappingssystem
3D-mapping är en teknologi som ger läkare en detaljerad, tredimensionell bild av hjärtats struktur och elektriska aktivitet i realtid. Genom att skapa en exakt 3D-modell av patientens hjärta, möjliggör systemet för läkarna att identifiera och navigera till de specifika områden i hjärtat som behöver behandlas. Detta bidrar till hög precision och effektivitet i behandlingen, samtidigt som risken för komplikationer minimeras.
Termisk ablation
Termisk ablation används för att behandla olika typer av hjärtrytmstörningar, inklusive förmaksflimmer, genom att selektivt behandla vävnad som är ansvarig för onormal elektrisk aktivitet i hjärtat. Denna teknik utnyttjar värme (i fallet med radiofrekvensablation, RF) eller kyla (i fallet med kryoablation) för att skapa små ärr i hjärtvävnaden och därmed blockera de onormala elektriska signalerna.
Vid RF levereras energin via en ablationskateter. Radiovågor skapar värmeenergi vilket i sin tur orsakar en kontrollerad skada av hjärtvävnaden. RF-ablation är känt för sin precision och effektivitet och är den vanligaste förekommande metod för behandling av olika hjärtrytmstörningar.
Kryoablation, å andra sidan, använder extrem kyla för att frysa och förstöra onormal hjärtvävnad. En speciell kryoablationsballong kyler ner vävnaden kring lungvenerna till mycket låga temperaturer, vilket skapar ett arr som blockerar de onormala elektriska signalvägarna.
PFA (Pulsfältablation)
PFA (pulsfältablation eller på engelska Pulsed Field Ablation) innebär att, i stället för att man värmer eller fryser runt lungvenerna, levererar korta högenergi ”chocker” runt dessa. PFA innebär en minskad risk för skador på omkringliggande strukturer såsom phrenicusnerven, matstrupen och själva lungvenerna.
Tekniken har funnits några år och utvärderats på ett 20-tal kliniker utomlands. Studier har visat att chansen att uppnå flimmerfrihet med en PFA ablation är större (mindre behov av ytterligare ablationer) och risken för komplikationer är lägre. Komplikationsrisken är redan med befintliga tekniker låg men de få som förekommer är potentiellt mycket allvarliga. Tekniken bakom PFA innebär en minskad risk för skador på omkringliggande strukturer såsom phrenicusnerven, matstrupen och själva lungvenen.
Arytmicenter har efter hård konkurrens med andra ablationskliniker i landet valts som den klinik som kommer att introducera PFA tekniken i Sverige. Under kommande år kommer sannolikt de flesta andra kliniker att följa efter.
Rent praktiskt skiljer sig behandlingen inte särskilt mycket från dagens metoder. Vanligtvis görs en datortomografi innan ablationen och under själva energiavgivningen kommer Du att sova en kort stund. I övrigt är rutinerna desamma som vid en RF ablation.
Efter ingreppet
Efter ingreppet ligger patienten till sängs under ca 3-4 timmar och utskrivningen sker vanligen på eftermiddagen samma dag eller morgonen efter, beroende på när på dagen ingreppet utförs.
Efter cirka en vecka kan patienten återgå till full aktivitet, inklusive arbete. Det är ganska vanligt att det förekommer en hel del arytmibesvär under framför allt den första tre-månaders perioden efter en ablation. På grund av detta fortsätter man vanligen med sin ordinarie medicin mot flimmer ytterligare tre till sex månader men om flimret återkommer under denna period kan elkonverteringar och ev justering av medicineringen behövas men detta betyder inte att ablationen är misslyckad och behöver göras om. Är rytmen stabil efter ca tre månader sätts den rytmstabiliserande behandlingen ut.
Resultat
Resultatet av en flimmerablation är till stor del beroende på vilken typ av förmaksflimmer patienten har. Om besvären funnits under lång tid och är av kronisk natur är resultaten sämre. Mycket talar för att chanserna att lyckas med en flimmerablation är större ju tidigare i ”flimmerkarriären” denna sker. Om flimmerattackerna är kortvariga och slutar spontant är möjligheten betydligt större att en ablation skall lyckas. I genomsnitt kan man räkna med att cirka 80-90% av behandlade patienter blir av med sina symptom och inte behöver äta medicin. För att nå denna lyckandefrekvens kan ibland fler än ett ingrepp behövas.
Komplikationer
Komplikationer i samband med en flimmerablation förekommer i 1-5% av alla ingrepp. Med modern teknik är risken betydligt lägre och vi har under de första 4 000 flimmerablationerna en komplikationsfrekvens som är lägre än 1%. Eftersom man ger ganska höga doser av blodförtunnande medel under ingreppet är en av de vanligaste komplikationerna någon form av blödning eller obehag från ljumsken. Ibland kan det uppstå en blödning till hjärtsäcken som i vissa fall kan behöva tappas ut. Trots att man ger blodförtunnande medel finns en liten (0.5-1%) risk för stroke eller proppar till andra organ i samband med ingreppet. Tidigare tekniker innebar att man gav behandling nära lungvenerna vilket innebar en risk för förträngningar i dessa. Med nuvarande teknik är risken för denna komplikation betydligt lägre. Andra, betydligt ovanligare, komplikationer är diafragmapares, gastropares, esophagusfistel.
