Välkommen till Capio Arytmi Center

Arytmier eller hjärtrytmrubbningar är samlingsnamnet på flera olika tillstånd där hjärtats rytm inte fungerar normalt. Rytmrubbningar kan vara allt ifrån symptomfria och ofarliga till livshotande tillstånd orsakade av en allvarlig hjärtsjukdom.

Vid normal rytm reglerar hjärtats impulsgivare, sinusknutan och rytmen. Vid en arytmi är sinusknutans roll satt ur spel och hjärtat slår antingen för långsamt eller för fort. Om hjärtat slår för långsamt och detta ger symptom i form av svimning, yrsel etc. är behandlingen vanligen en pacemaker. Går hjärtat för fort finns flera olika behandlingsalternativ beroende på symptom och vad som orsakar hjärtklappningen. Det finns många olika orsaker till hjärtklappning såsom medfödda extra ledningsbanor och elektriskt kaos i förmaken, så kallat förmaksflimmer.När en extra ledningsbana är orsaken till hjärtklappning blir denna ofta regelbunden medan den vid förmaksflimmer är oregelbunden. Både orsak och behandling skiljer sig ganska mycket mellan dessa tillstånd varför vi på dessa sidor har delat upp texten i regelbunden hjärtklappning och förmaksflimmer.

Arytmi Center Stockholm är en specialistklinik för behandling av förmaksflimmer. Förmaksflimmer är den vanligaste formen av arytmi och förekommer i ca 3 procent av befolkningen och ökar med stigande ålder. Det drabbar cirka 10 procent av befolkningen som är äldre än 80 år men även många yngre patienter har förmaksflimmer. Drygt 300 000 människor har förmaksflimmer i Sverige vilket gör det till en av våra vanligaste hjärtsjukdomar.

Vid flimmer har de elektriska impulserna i hjärtat kommit i oordning. Detta gör att förmaken ”flimrar” med en hastighet som ofta är högre än 400 slag per minut. Den pumpande förmågan i förmaken går förlorad och även kamrarna slår snabbare än vanligt vilket leder till en ökad puls som oftast är oregelbunden.

Ibland går förmaksflimret över av sig själv, paroxysmaltflimmer, men ofta behöver flimret konverteras med mediciner eller genom en sk elkonvertering och benämns dåpersisterande. En ytterligare variant av förmaksflimmer är den kroniska formen då det inte är möjligt eller meningsfullt att återfå normal rytm igen. Ofta ses en utveckling från paroxysmalt till persisterande och/eller kroniskt flimmer. Denna utveckling går ibland snabbt men kan i vissa fall ta många år.

Vad är orsaken till förmaksflimmer?

Orsaken till förmaksflimmer är tyvärr till stora delar okänt. Det finns flera riskfaktorer för utveckling av förmaksflimmer såsom högt blodtryck, hjärtsvikt, sjukdom i någon av hjärtklaffarna och rubbningar i hormonbalansen men i många fall finns ingen synbar förklaring. Forskning har visat att de flesta flimmerattacker startar med extraslag från vänster förmak eller från de så kallade lungvenerna. Varför dessa uppkommer och varför de ger flimmer hos vissa människor men inte hos alla är inte klarlagt.

Symptom vid förmaksflimmer

Ibland ger förmaksflimmer inga eller mycket lindriga symptom, speciellt vid korta attacker. Vanliga symptom är annars hjärtklappning, andnöd, tryck i bröstet, yrsel, trötthet, nedsatt kondition och allmänt nedsatt välbefinnande (figur 3). Om hjärtat under längre tid går för fort kan kamrarna förstoras och hjärtats pumpande förmåga försämras. Hjärtsvikt kan uppträda med ökad vätskeansamling i kroppen som kan resultera i bensvullnad, andnöd både i vila och vid ansträngning, illamående, magont och aptitlöshet. En allvarlig komplikation till förmaksflimmer är om det bildas proppar i hjärtat som pumpas ut i kroppen och stänger av blodtillförseln till något organ. Drabbar detta ett kärl i hjärnan kan sk. stroke uppstå som kan ge förlamningar, talrubbningar m.m.

Hur farligt är förmaksflimmer?

Det finns studier som visar att risken att dö i förtid är klart förhöjd vid förmaksflimmer. Orsaken till detta är inte känd till fullo men förklaras delvis av en ökad förekomst av hjärtsvikt, stroke och hjärtstillestånd.

Utredning av patienter med förmaksflimmer

Misstänker du att du har förmaksflimmer är det första steget att boka tid för en läkarundersökning. Vid ett läkarbesök är det viktigt att berätta omständigheterna kring hur och när besvären uppkommer (vid ansträgning, under sömn, vid stress, efter alkoholintag etc.) och vilka symptom som finns. Det är viktigt att kartlägga om det finns andra sjukdomar som kan ha samband med förmaksflimret såsom störningar i sköldkörteln, högt blodtryck, klaffel eller hjärtsvikt. Därför görs ofta en utredning med EKG, vissa laboratorieprover, ultraljud av hjärtat samt ibland arbetsprov och sk. bandspelar-EKG. Har man ett paroxysmalt flimmer kan det vara svårt att fånga detta på EKG och då bör man antingen söka akut när man besväras av flimmer för att ta ett EKG eller göra en EKG registrering under flera dygn.

Blodförtunnande medicinering

En av hörnpelarna vid behandling av förmaksflimmer är att minska risken för stroke. Detta sker genom någon form av blodförtunnande behandling. Denna behandling skall ges till patienter med ökad risk för stroke. Inom vården används den så kallade CHA2DS2VASc skalan för att avgöra vilka patienter som skall behandlas med blodförtunnande medel. Tidigare användes Waran i de allra flesta fall, nu behandlas en majoritet av patienterna med nya blodförtunnande läkemedel, så kallade NOAK (Pradaxa, Eliquis, Xarelto och Lixiana).

Övrig läkemedelsbehandling

Vid paroxysmalt förmaksflimmer finns två huvudsakliga mål med medicinering. Dels syftar denna till att minska risken för förmaksflimmerattacker s.k. profylaktisk effekt och dels att minska hjärtfrekvensen under pågående flimmer. Vissa läkemedel befrämjar även återgång till normal rytm igen. Exempel på läkemedel vid paroxysmalt förmaksflimmer är Sotalol, Durbis, Multaq, Cordarone och Tambocor. Många patienter har biverkningar av dessa läkemedel och ibland kan dessa vara av allvarlig natur. Förskrivning och kontroll av patienter som står på dessa mediciner bör därför skötas av hjärtspecialist.

Vid kroniskt förmaksflimmer är medicineringens huvudsakliga syfte att sänka hjärtfrekvensen till normala nivåer, både i vila och vid ansträngning. Vanligaste läkemedel är olika former av sk. betablockerare men i vissa fall kan även sk calciumblockerare eller digoxin förskrivas.

Vilka patienter kan övervägas för flimmerablation?

Enligt de Europeiska och Amerikanska riktlinjer för behandling av förmaksflimmer från 2016 kan patienter med uttalade symptom övervägas för kateterburen ablationsbehandling oavsett om det rör sig om ett paroxysmalt eller persiterande förmaksflimmer. I tidigare riktlinjer har man rekommenderat att en antiarytmisk medicin bör prövas innan ablation men de nya riktlinjerna öppnar för ablation i tidigare skede.

2015 och 2018 publicerades de Svenska Nationella Riktlinjerna för Hjärtsjukvård. Dessa riktlinjer följer till viss del de Europeiska och Amerikanska riktlinjerna och ablation av förmaksflimmer ges prioritet fyra på en tio gradig skala där ett är högsta prioritet.

Teorin bakom behandlingen

I slutet av 90-talet kunde en forskargrupp i Bordeaux i Frankrike visa att de allra flesta förmaksflimmer startar på grund av extra slag som uppträder i eller intill kärlen som går mellan lungorna och vänster förmak, de sk lungvenerna. Varför dessa extra slag uppträder hos vissa människor och ger upphov till förmaksflimmer är hittills inte känt. Genom att isolera dessa områden från vänster förmak kunde man visa att cirka 70% av patienterna förbättrades eller blev helt flimmerfria. 

Hur går en flimmerablation till?

Ingreppet sker genom en så kallad kateterisering. Detta innebär att tunna sladdar (katetrar) placeras i hjärtat som läggs in under lokalbedövning via ett kärl i ljumsken. Den kateter som används för själva behandlingen förs över till vänster förmak genom skiljeväggen mellan förmaken. Ofta placeras ytterligare en eller fler katetrar i hjärtat. Med hjälp av ett dataprogram skapas sedan en tredimensionell bild av vänster förmak och lungvenerna. Efter detta påbörjas själva ablationen genom att kateterspetsen värms och förs runt lungvenerna varigenom dessa isoleras från resten av förmaket (figur 1). Vissa delar av förmaken är smärtkänsliga och vanligen ges smärtstillande och lugnande medel under ingreppet men full narkos används sällan. Ibland utförs även ytterligare behandling av förmaken, speciellt om flimmerbesvären funnits under lång tid. Hela proceduren tar 2-4 timmar.

Vi har valt att arbeta med värmeenergi (radiofrekvens) men har sedan sommaren 2022 startat med en ny teknik, PFA (Pulsed Field Ablation).

PFA (Pulsed Field Ablation)

Arytmicenter har som första center i Sverige introducerat en helt ny teknik för ablation av förmaksflimmer. Den kallas PFA (Pulsed Field Ablation) och innebär att, i stället för att man värmer eller fryser runt lungvenerna, levererar korta högenergi ”chocker” runt dessa. Tekniken har funnits några år och utvärderats på ett 20-tal kliniker utomlands. Studier har visat att chansen att uppnå flimmerfrihet med en PFA ablation är större (mindre behov av ytterligare ablationer) och risken för komplikationer är lägre. Komplikationsrisken är redan med befintliga tekniker låg men de få som förekommer är potentiellt mycket allvarliga. Tekniken bakom PFA innebär en minskad risk för skador på omkringliggande strukturer såsom phrenicusnerven, matstrupen och själva lungvenen.

Arytmicenter har efter hård konkurrens med andra ablationskliniker i landet valts som den klinik som kommer att introducera PFA tekniken i Sverige. Under kommande år kommer sannolikt de flesta andra kliniker att följa efter.

Rent praktiskt skiljer sig behandlingen inte särskilt mycket från dagens metoder. Vanligtvis görs en datortomografi innan ablationen och under själva energiavgivningen kommer Du att sova en kort stund. I övrigt är rutinerna desamma som vid en RF ablation.

Efter ingreppet

Efter ingreppet ligger patienten till sängs under ca 3-4 timmar och utskrivningen sker vanligen på eftermiddagen samma dag eller morgonen efter, beroende på när på dagen ingreppet utförs.

Efter cirka en vecka kan patienten återgå till full aktivitet, inklusive arbete. Det är ganska vanligt att det förekommer en hel del arytmibesvär under framför allt den första tre-månaders perioden efter en ablation. På grund av detta fortsätter man vanligen med sin ordinarie medicin mot flimmer ytterligare tre till sex månader men om flimret återkommer under denna period kan elkonverteringar och ev justering av medicineringen behövas men detta betyder inte att ablationen är misslyckad och behöver göras om. Är rytmen stabil efter ca tre månader sätts den rytmstabiliserande behandlingen ut.

Resultat

Resultatet av en flimmerablation är till stor del beroende på vilken typ av förmaksflimmer patienten har. Om besvären funnits under lång tid och är av kronisk natur är resultaten sämre. Mycket talar för att chanserna att lyckas med en flimmerablation är större ju tidigare i ”flimmerkarriären” denna sker. Om flimmerattackerna är kortvariga och slutar spontant är möjligheten betydligt större att en ablation skall lyckas. I genomsnitt kan man räkna med att cirka 80-90% av behandlade patienter blir av med sina symptom och inte behöver äta medicin. För att nå denna lyckandefrekvens kan ibland fler än ett ingrepp behövas.

Komplikationer

Komplikationer i samband med en flimmerablation förekommer i 1-5% av alla ingrepp. Med modern teknik är risken betydligt lägre och vi har under de första 4 000 flimmerablationerna en komplikationsfrekvens som är lägre än 1%. Eftersom man ger ganska höga doser av blodförtunnande medel under ingreppet är en av de vanligaste komplikationerna någon form av blödning eller obehag från ljumsken. Ibland kan det uppstå en blödning till hjärtsäcken som i vissa fall kan behöva tappas ut. Trots att man ger blodförtunnande medel finns en liten (0.5-1%) risk för stroke eller proppar till andra organ i samband med ingreppet. Tidigare tekniker innebar att man gav behandling nära lungvenerna vilket innebar en risk för förträngningar i dessa. Med nuvarande teknik är risken för denna komplikation betydligt lägre. Andra, betydligt ovanligare, komplikationer är diafragmapares, gastropares, esophagusfistel.

Elkonvertering

Detta är den äldsta och mest beprövade behandlingen av förmaksflimmer som inte går över spontant. Patienten sövs en kort stund och en elektrisk chock ges över bröstkorgen med hjälp av en s.k defibrillator (figur) som gör att hjärtat går i normal rytm igen. Behandlingen lyckas i minst 80% men för att förmaksflimret inte skall återkomma krävs ofta ett förebyggande läkemedel (t.ex. Sotalol, Cordarone eller Tambocor).

His-Ablation

Denna metod innebär att förbindelsen mellan förmak ock kammare tas bort genom ablation. His-ablation utförs i första hand på äldre patienter med kroniskt förmaksflimmer där det inte går att reglera hjärtfrekvensen med mediciner. Före ingreppet måste en pacemaker inopereras eftersom hjärtat annars skulle slå alltför sakta. Det är viktigt att känna till att en His-ablation inte behandlar förmaksflimret i sig, detta finns kvar efter en His-ablation, utan endast gör så att hjärtat inte slår för fort.

Pacemakerbehandling

Pacemaker är i första hand en behandling som används då hjärtat går för sakta (figur). Vid förmaksflimmer är problemet oftast det motsatta men ibland kan medicineringen som används för att stabilisera hjärtats rytm resultera i för långsam rytm och en pacemaker kan då behövas. I enstaka fall kan en pacemaker minska antalet flimmerattacker men vanligtvis ses ingen sådan effekt.

Kirurgisk ablation

Kirurgisk ablation av förmaksflimmer kan utföras med flera olika metoder och bland annat används frysning, mikrovågor och radiofrekvensenergi. Detta ingrepp utförs vanligen i samband med någon annan form av öppen hjärtkirurgi, t.ex. bypass kirurgi eller klaffoperation. Det kan också utföras som ett ensamt ingrepp och kan då göras med titthålskirurgi eller mindre öppningar av bröstkorgen. Ingreppet görs alltid under full narkos och innebär vanligen att den ena lungan punkteras. Metoden är relativt ny och det är osäkert vilken roll metoden kommer att få i framtiden eftersom välgjorda studier saknas.

En specialform av kirurgisk ablation är mazekirurgi. Detta är ett mycket omfattande kirurgiskt ingrepp som innebär att bröstkorgen och hjärtat öppnas och förmaken skärs upp eller kyls alt. värmebehandlas längs vissa linjer. Behandlingen kompliceras av långa operationstider, behov av hjärtlungmaskin och en lång och ibland besvärlig konvalescens. Studier visar att chansen att återfå normal rytm efter en maze-operation är hög men långtidsstudier visar att risken är relativt stor för nya former av arytmier utgående från det opererade området. Maze-kirurgi används därför endast vid mycket svåra fall där andra möjligheter är uttömda.

Regelbunden hjärtklappning

Vid denna typ av arytmi går hjärtat fort och regelbundet. Besvären startar utan förvarning och går ofta över av sig självt inom några minuter men kan ibland pågå i flera timmar. Jämfört med förmaksflimmer drabbas vanligen yngre patienter av dessa besvär.

Symptomen kan, förutom hjärtklappning, vara yrsel, svimning och orkeslöshet.

Vad är orsaken?

Orsaken till regelbunden hjärtklappning är i vissa fall en medfödd extra ledningsbana mellan förmak och kammare (WPW syndrom). Vissa former uppträder senare i livet och kan då bero på att den normala förbindelsen mellan förmak och kammare består av fler ledningar. Då kan en elektrisk rundgång uppstå vilket leder till snabb regelbunden hjärtrytm (sk AV-nodal reentrytakykardi, AVNRT). En vanlig form av hjärtklappning, ibland regelbunden och ibland oregelbunden, är så kallat förmaksfladder som beror på en rundgång i höger förmak.

Utredning av patienter med hjärtklappning

För att ta reda på orsaken till patientens hjärtklappningsbesvär behöver man helst fånga en pågående episod på EKG. Ibland kan detta vara svårt eftersom besvären hinner gå över innan patienten kommer till sjukhus. Då kan man behöva göra en EKG registrering under flera dygn för att fånga arytmin. För att samla ytterligare information om vad som orsakar patientens besvär görs ibland en registrering via matstrupen.

Om det finns en stark misstanke om att en arytmi orsaker patientens besvär kan man genomföra en undersökning av hjärtat med en så kallad invasiv elektrofysiologisk undersökning, trots att man aldrig fångat arytmin på EKG. Med hjälp av katetrar som förs in i hjärtat försöker man då framkalla en hjärtklappning föra att kunna ta reda på vilken sorts rytmrubbning det rör sig, och man kan då också ta ställning till hur den ska behandlas. Om man lyckas framkalla en rytmrubbning kan man ofta, men inte alltid, behandla den med ablation vid samma tillfälle.